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掲載開始日：2019年8月6日
最終更新日：2020年10月20日
処遇改善加算の実績報告に関する届出様式をアップロードしました。
北区では、平成29年4月より、介護予防・日常生活支援総合事業における「北区独自訪問型・通所型サービス」を開始し、従前の北区介護訪問事業・北区介護予防通所事業（国基準サービス）から順次新サービスに移行いたしました。要支援者を受け入れるすべての事業所は「北区独自訪問型サービス（a3）・北区独自通所型サービス（a7）」の指定を受ける必要があります。
都道府県に同時に指定申請する場合、一部共通の様式をお使いいただけます。
（1）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書【共通】（エクセル）
（4）従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
訪問用と通所用の2種類ご用意しました。
（5）サービス提供責任者（訪問事業責任者）経歴書【訪問】（ワード）
（7）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【共通】（ワード：29kb）
（8）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【共通】（エクセル）
（9）介護保険法第115条の45の5第2項に該当しないことの誓約書【共通】（ワード）
（12）機能訓練指導員経歴書（ワード）
指定更新の場合は、以下（1）～（5）の様式をご提出ください。
（1）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者更新申請書【共通】（エクセル）
（2）
（4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【共通】（エクセル）
（5）介護保険法第115条の45の5第2項に該当しないことの誓約書【共通】（ワード）
指定（更新）予定月の前々月の末日までにご申請ください。
（例）8月1日指定の場合は6月30日まで
＜更新事業所の申請方法＞郵送で申請してください。
＜新規事業所の申請方法＞原則として持参（遠方の場合は郵送）にて申請してください。
指定日から、訪問介護・通所介護（地域密着型通所介護）の指定期間終了日まで
訪問介護・通所介護（地域密着型通所介護）と指定期間を合わせることで事業者の更新手続の負担を軽減いたします。
【訪問サービス】
【通所サービス】
（3）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【共通】（エクセル）
変更後、10日以内に届出してください。
（1）加算届出書（ワード）
（3）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【共通】（エクセル）
適用月の前月15日までに届出してください。
継続して令和2年4月から加算を算定する場合は、下記提出期限までに計画書の提出が必要です。
令和2年7月31日（金曜日）
※令和2年度については、新型コロナウイルス感染症への対策に係る特例措置で提出期限が延長されていますので、次年度以降は変更になる可能性があります。
※体制等に関する届出様式は、加算の内容が変更になる場合のみ提出をお願いします。
処遇改善計画書
○持 参 北区役所第一庁舎1階13番窓口
○郵 便 〒114-8508 北区介護保険課 給付調整係 宛
○メール kaigokyufu@city.kita.lg.jp
※件名を【令和2年度処遇改善加算】＋法人名としてください。
※エクセルファイルをpdfファイルへ変換して添付してください。
【参考】東京都ホームページ
令和2年度介護職員処遇改善計画書及び介護職員等特定処遇改善計画書について（外部サイトへリンク）
算定開始月及び区分変更開始月の前々月の末日までに、以下の書類をご提出ください。
●処遇改善計画書
○持 参 北区役所第一庁舎1階13番窓口
○郵 便 〒114-8508 北区介護保険課 給付調整係 宛
【参考】東京都ホームページ
令和2年度介護職員処遇改善計画書及び介護職員等特定処遇改善計画書について（外部サイトへリンク）
処遇改善加算を算定した事業所は、実績報告が必要です。
最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日まで
※事業廃止がなく、継続して介護職員処遇改善加算を算定された場合は、毎年7月末日が実績報告の提出期限になります。
※年度途中で事業を廃止した場合や介護職員処遇改善加算の算定を終了した場合も提出が必要になりますので、ご注意ください。
（例）事業廃止：令和2年9月 最終入金月：令和2年11月 提出期限：令和3年1月31日
※新型コロナウイルス感染症への対策により期限までに提出が難しい場合は、ご連絡ください。
○持 参 北区役所第一庁舎1階13番窓口
○郵 便 〒114-8508 北区介護保険課 給付調整係 宛
○メール kaigokyufu@city.kita.lg.jp
※件名を【令和2年度処遇改善加算実績報告】＋法人名としてください。
※エクセルファイルをpdfファイルへ変換して添付してください。
北区独自訪問型サービスの初回加算に関する運用方針について、ご案内いたします。
事業所評価加算を算定する事業所は届出が必要です。（算定可能事業所のみ）
算定可能な事業所には、2月中旬頃に北区介護保険課から事務連絡をお送りしています。
2月末日
廃止または休止する日の1月前までに届出してください。
総合事業を利用される方の介護予防支援や原則的な介護予防ケアマネジメント（ケアマネジメントa）で使用する様式は以下のとおりです。
いきいき生活援助サービスを利用される方のサービス計画書・サービス実施記録（標準例）は以下の通りです。
総合事業のサービス提供時に事故が発生した場合、下記書式によりすみやかに報告してください。ただし、faxによる提出は不可とします。介護サービスを提供する際の事故報告書とは書式が異なりますので、ご注意ください。（介護サービス提供時の事故報告書）
令和元年10月1日以降のサービスコードは以下の通りです。
令和元年10月以降の単位数マスタは以下の通りです。
健康福祉部介護保険課給付調整係（北区役所第一庁舎1階13番）
電話番号：03-3908-1286・1119
健康福祉部長寿支援課（北区役所第一庁舎1階14番）
電話番号：03-3908-9017
お問い合わせ
所属課室：健康福祉部介護保険課給付調整係
東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階13番
電話番号：03-3908-1286